Acophra

En remplissant ce formulaire d’adhésion, Acophra sera informé de votre souhait à adhérer à notre association. Vous recevrez par mail une confirmation que vous devrez éditer et nous retourner avec le règlement à l’adresse suivante :

Acophra – Service Pharmacie
Hôpital Saint Joseph Saint Luc

20 quai Claude Bernard
69365 Lyon cedex 07

Montant du règlement :

30€ pour les pharmaciens hospitaliers


15€ pour les assistants, les praticiens attachés et les internes.

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Nom
Prénom
Adresse
Etablissement hospitalier
Code postal
Ville
E-mail
Téléphone
Date de naissance (JJMMAAAA)
Numéro RPPS